Validazione dell'accuratezza di diagnostica di una rete neurale artificiale nella predizione della fibrosi epatica da epatite HCV stadiata con biopsia epatica ecoguidata

Nelle epatopatie croniche l’estensione della fibrosi è il principale determinante della prognosi. Sebbene la biopsia epatica rimanga il gold standard ai fini di una stadiazione, il crescente interesse nei confronti di metodi diagnostici non invasivi di fibrosi ha portato allo sviluppo di diversi modelli predittivi basati su parametri clinicolaboratoristici quali Fibrotest, indice APRI, indice Forns. Gli scopi dello studio sono: di stabilire l’accuratezza di un’analisi con rete neurale artificiale (ANN), tecnica di cui è stata dimostrata l’efficacia predittiva in situazioni biologiche complesse nell’identificare lo stadio di fibrosi, di confrontarne i risultati con quelli ottenuti dal calcolo degli indici APRI e Forns sullo stesso gruppo di pazienti e infine di validarne l’efficacia diagnostica in gruppi esterni.

I linfociti T regolatori nella patologia epatica da HCV: dall'epatite cronica al trapianto

La storia naturale dell’epatopatia HCV-relata passa dall’epatite cronica alla cirrosi ed eventualmente all’epatocarcinoma fino ad arrivare alla possibile necessità del trapianto di fegato. HCV non esercita citolisi diretta, pertanto i fattori immunologici giocano il duplice ruolo di determinare l’evoluzione dell’infezione e il danno epatico. All’interno del sistema immunitario esistono linfociti in grado di inibire l’attivazione delle cellule effettrici modulando la risposta immunitaria; la popolazione regolatoria meglio conosciuta è costituita dai cosiddetti T-reg caratterizzati dal fenotipo CD4+CD35hiFoxp3+. Scopo di questo studio è stato determinare fenotipo e funzione dei T-reg, valutandone le correlazioni con caratteristiche cliniche e parametri biochimici e virologici, nelle diverse fasi della malattia epatica da HCV, a partire dall’epatite cronica, passando per la cirrosi, l’epatocarcinoma e terminando con il follow-up post-trapianto di fegato. Sono stati reclutati 80 pazienti con infezione cronica da HCV non in trattamento antivirale, di cui 52 con epatite cronica, 12 con cirrosi e 16 con epatocarcinoma. Di questi, 11 sono andati incontro a trapianto di fegato e sono stati poi seguiti fino a 36 mesi di follow up. Ventinove soggetti avevano transaminasi persistentemente nella norma e 28 mostravano ALT costantemente oltre 2.5x i valori normali. Quaranta donatori di sangue sono stati utilizzati come controlli sani. Marcatori di superficie (CD4, CD25) ed intracellulari (Foxp3) sono stati valutati in citofluorimetria su sangue intero periferico per tutti i soggetti al basale ed ogni 2-4 settimane dopo trapianto. In una quota di pazienti i T-reg sono stati estratti dai linfociti del sangue periferico con metodi immunomagnetici e la loro funzione valutata come percentuale di inibizione di proliferazione e produzione di IFN-γ da parte delle cellule bersaglio CD4+CD25- in esperimenti di co-coltura effettuati al basale e dopo 24-36 settimane dal trapianto. La percentuale di T-reg e l’espressione del Foxp3 sono risultate aumentate nei soggetti con HCV rispetto ai controlli sani, in particolare in coloro con cirrosi, HCC e nei pazienti con transaminasi normali indipendentemente dallo stadio di malattia, correlando inversamente con i livelli di transaminasi e direttamente con il punteggio MELD. La produzione di IFN-γ è incrementata in tutti i pazienti HCV ma efficacemente controllata solamente dai T-reg dei pazienti con transaminasi normali. Dopo il trapianto di fegato, si verifica una precoce e reversibile riduzione delle T-reg circolanti. Alla 24ma e 36ma settimana dal trapianto la percentuale dei T-reg circolanti è sovrapponibile al basale e i loro effetti, sia in termini di proliferazione che di produzione di IFN-γ, sulle cellule bersaglio, già dotate di una ridotta attività intrinseca, appaiono particolarmente incisivi. In conclusione, l’epatopatia cronica da HCV è caratterizzata da una popolazione di T-reg espansa che però, con l’eccezione dei soggetti con transaminasi normali, non appare in grado di limitare il danno epatico immuno-mediato e potrebbe favorire lo sviluppo e la crescita di lesioni tumorali nei pazienti con malattia avanzata. Il trapianto di fegato, probabilmente a causa della terapia immunosoppressiva, si associa ad un marcato e transitorio declino dei T-reg le cui numerosità e funzione vengono completamente recuperate a sei mesi dall’intervento. La migliore conoscenza dei meccanismi alla base delle cinetica e della funzione delle cellule regolatorie potrà fornire utili strumenti per il loro utilizzo come adiuvanti nella terapia dell’epatopatia cronica HCV relata.

Lo sviluppo di disturbi psichiatrici in pazienti hcv+ sottoposti a terapia antivirale: L'impatto dei nuovi farmaci

Introduzione:l’interferone (IFN) usato per l’eradicazione del virus dell’Epatite C, induce effetti collaterali anche riferibili alla sfera psichica. I dati sugli eventi avversi di tipo psichiatrico dei nuovi farmaci antivirali (DAA) sono limitati. Lo scopo di questo studio è di valutare lo sviluppo di effetti collaterali di tipo psichiatrico in corso di due distinti schemi di trattamento: IFN-peghilato e ribavirina [terapia duplice (standard o SOC)]; DAA in associazione a IFN-peghilato e ribavirina (terapia triplice). Metodi: pazienti HCV+ consecutivi seguiti presso l’Ambulatorio delle Epatiti Croniche della Semeiotica Medica del Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche dell’Università di Bologna in procinto di intraprendere un trattamento antivirale a base di IFN, sottoposti ad esame psicodiagnostico composto da intervista clinica semistrutturata e test autosomministrati: BDI, STAXI-2, Hamilton Anxiety Scale, MMPI – 2. Risultati: Sono stati arruolati 84 pazienti, 57/84 (67.9%) nel gruppo in triplice e 27/84 nel gruppo SOC. Quasi tutti i pazienti arruolati hanno eseguito l’intervista clinica iniziale (82/84; 97.6%), mentre scarsa è stata l’aderenza ai test (valori missing>50%). Ad eccezione dell’ansia, la prevalenza di tutti gli altri disturbi (irritabilità, astenia, disfunzioni neurocognitive, dissonnia) aumentava in corso di trattamento. In corso di terapia antivirale 43/84 (51.2%) hanno avuto bisogno di usufruire del servizio di consulenza psichiatrica e 48/84 (57.1%) hanno ricevuto una psicofarmacoterapia di supporto, senza differenze significative fra i due gruppi di trattamento. Conclusioni : uno degli elementi più salienti dello studio è stata la scarsa aderenza ai test psicodiagnostici, nonostante l’elevata prevalenza di sintomi psichiatrici. I risultati di questo studio oltre ad evidenziare l’importanza dei sintomi psichiatrici in corso di trattamento e la rilevanza della consulenza psicologica e psichiatrica per consentire di portare a termine il ciclo terapeutico previsto (migliorandone l’efficacia), ha anche dimostrato che occorre ripensare gli strumenti diagnostici adattandoli probabilmente a questo specifico target.

Ruolo dell'elastometria pulsata monodimensionale ad ultrasuoni (fibroscan) nella stadiazione della fibrosi epatica in pazienti sottoposti a trapianto ortotopico di fegato con recidiva di epatite C

PREMESSA: La progressione della recidiva d’epatite C è accelerata nei pazienti sottoposti a trapianto di fegato e ciò ha portato alla necessità di sviluppare nuove e validate metodiche non invasive per la quantificazione e la misura della fibrosi epatica. SCOPI: Stabilire l’efficacia dell’elastometria epatica (Fibroscan®) e dei parametri sierici di fibrosi, attualmente disponibili nella pratica clinica, per predire il grado di fibrosi nei pazienti sottoposti a trapianto epatico. METODI: La correlazione fra fibrosi epatica, determinata mediante biopsia epatica ed esame istologico, e Fibroscan® o indici clinico-sierologici di fibrosi (Benlloch, Apri, Forns, Fibrotest and Doppler resistance index), è stata studiata in pazienti che avevano ricevuto un trapianto ortotopico di fegato con evidenza di recidiva d’epatite da HCV. Un totale di 36 pazienti, con la seguente classificazione istologica: fibrosi secondom METAVIR F1=24, F2=8, F3=3, F4=1, sono stati arruolati nella popolazione oggetto di studio. Un totale di 29 individui volontari sani sono serviti come controllo. Le differenze fra gli stadi di fibrosi sono state calcolate mediante analisi statistica non parametrica. Il miglior cut-off per la differenziazione di fibrosi significativa (F2-F4) è stato identificato mediante l’analisi delle curve ROC. RISULTATI: La rigidità epatica ha presentato valori di 4.4 KPa (2.7-6.9) nei controlli (mediane e ranges), con valori in tutti i soggeti <7.0 KPa; 7.75 KPa (4.2-28.0) negli F1; 16.95 KPa (10.2-31.6) negli F2; 21.10 KPa nell’unico paziente F4 cirrotico. Le differenze sono state statisticamente significative per i soggetti controllo versus F1 e F2 (p<0.0001) e per F1 versus F2 (p<0.0001). Un cut-off elastografico di 11.2 KPagarantisce 88% di Sensibilità, 90% di Specificità, 79% di PPV e 95% di NPV nel differenziare i soggetti F1 dagli F2-F4. Le AUROC, relativamente alla capacità di discriminare fra i differenti gradi di fibrosi, evidenziavano un netto vantaggio per il Fibroscan® rispetto ad ognuno degli indici non invasivi di fibrosi. CONCLUSIONI: L’elastometria epatica presenta una buona accuratezza diagnostica nell’identificare pazienti con fibrosi epatica di grado significativo, superiore a quella di tutti gli altri test non invasivi al momento disponibili nella clinica, nei pazienti portatori di trapianto epatico ortotopico da cadavere con recidiva di HCV.

Alterazioni dell'immunità umorale nei pazienti con sarcoma di Kaposi classico: caratterizzazione dei linfociti B circolanti e delle loro sottopopolazioni

Objectives: Human Herpesvirus 8 (HHV-8) is the etiological agent of Kaposi’s Sarcoma (KS) and it is also associated with two B cell lymphoproliferative diseases: primary effusion lymphoma (PEL), and the plasmablastic form of multicentric Castelman’s disease (MCD). HHV-8 establishes persistent infection in the host with tropism for multiple cell types. In KS patients, the virus is found in tumor-spindle cells, peripheral blood monocytes, endothelial progenitor circulating cells, T and B lymphocytes. Peripheral B cells represent one of the major virus reservoir, but the consequences of HHV-8 infection of these cells have been poorly characterized. Therefore, in this study the frequency, the immunophenotypic profile and the functional activity of different peripheral B cell subsets in patients with classic KS (cKS) was analysed in order to identify potential alterations of these cells. The classic variant of KS is ideal to perform such studies, as it lacks confounding factors such as HIV or EBV infection and immunosuppression. Methods: Whole-blood samples from patients with the classical form of KS (cKS) (n=62) and healthy age and sex-matched seronegative controls (HSN) (n=43) were analyzed by multiparametric flow-cytometry to determine the frequency of B cells and their subpopulations, as well as their surface expression of immunoglobulins and activation markers. Results: The frequency of circulating B cells was significantly higher in cKS patients than in controls. In particular, the analysis of the B cell subsets revealed a higher frequency of naïve B cells (CD19+CD27-), among which transitional CD19+CD38highCD5+ and pre-naïve (CD27-CD38intCD5+ ) B cells demonstrated an expansion. Memory B cells (CD19+CD27+) did not differ between the two study groups, except from a higher frequency of CD19+CD27+IgM+IgD+ B cells, the typical phenotype of marginal zone (MZ) B cells, in cKS patients. The characterization of membrane surface activation markers showed lower levels of the activation marker HLA-DR only on CD27- B cells, while CD80 and CD86 were less represented in all the the B cells from cKS patients. Moreover, B cells from cKS patients were smaller and with less granules than the ones from controls. Conclusion: Taken together, these results clearly indicate that circulating B cells are altered in patients with cKS, showing an expansion of the immature phenotypes. These B cell alterations may be due to an indirect viral effect rather than to a direct one: the cytokines expressed in the microenvironment typical of cKS may cause a faster release of immature cells from the bone marrow and a lower grade of peripheral differentiation, as already suggested for other chronic viral infections such as HIV and HCV. Further studies will be necessary to understand how these alterations contribute to the pathogenesis of KS and, eventually, to the different clinical evolution of the disease.

Outcome of HIV-infected patients with hepatocellular carcinoma: a comparison with HIV negative controls

Background and rationale for the study. This study investigated whether human immunodeficiency virus (HIV) infection adversely affects the prognosis of patients diagnosed with hepatocellular carcinoma (HCC).Thirty-four HIV-positive patients with chronic liver disease, consecutively diagnosed with HCC from 1998 to 2007 were one-to-one matched with 34 HIV negative controls for: sex, liver function (Child-Turcotte-Pugh class [CTP]), cancer stage (BCLC model) and, whenever possible, age, etiology of liver disease and modality of cancer diagnosis. Survival in the two groups and independent prognostic predictors were assessed. Results. Among HIV patients 88% were receiving HAART. HIV-RNA was undetectable in 65% of cases; median lymphocyte CD4+ count was 368.5/mmc. Etiology of liver disease was mostly related to HCV infection. CTP class was: A in 38%, B in 41%, C in 21% of cases. BCLC cancer stage was: early in 50%, intermediate in 23.5%, advanced in 5.9%, end-stage in 20.6% of cases. HCC treatments and death causes did not differ between the two groups. Median survival did not differ, being 16 months (95% CI: 6-26) in HIV positive and 23 months (95% CI: 5-41) in HIV negative patients (P=0.391). BCLC cancer stage and HCC treatment proved to be independent predictors of survival both in the whole population and in HIV patients. Conclusions. Survival of HIV infected patients receiving antiretroviral therapy and diagnosed with HCC is similar to that of HIV negative patients bearing this tumor. Prognosis is determined by the cancer bulk and its treatment.

Cambiamenti dello scenario epidemiologico e clinico dell'epatocarcinoma in Italia nell'ultimo ventennio

Background & Aims: This study investigates whether the aetiologic changes in liver disease and the improved management of hepatocellular carcinoma (HCC) have modified the clinical scenario of this tumour over the last 20 years in Italy. Methods: Retrospective study based on the analysis of the ITA.LI.CA (Italian Liver Cancer) database including 3027 HCC patients managed in 11 centres. Patients were divided into 3 groups according to the period of HCC diagnosis: 1987–1996 (year of the ‘‘Milano criteria’’ publication), 1997–2001 (year of release of the EASL guidelines for HCC), and 2002–2008. Results: The significant changes were: (1) progressive patient ageing; (2) increasing prevalence of HCV infection until 2001, with a subsequent decrease, when the alcoholic aetiology increased; (3) liver function improvement, until 2001; (4) increasing ‘‘incidental’’ at the expense of ‘‘symptomatic’’ diagnoses, until 2001; (5) unchanged prevalence of tumours diagnosed during surveillance (around 50%), with an increasing use of the 6- month schedule; (6) favourable HCC ‘‘stage migration’’, until 2001; (7) increasing use of percutaneous ablation; (8) improving survival, until 2001. Conclusions: Over the last 20 years, several aetiologic and clinical features regarding HCC have changed. The survival improvement observed until 2001 was due to an increasing number of tumours diagnosed in early stages and in a background of compensated cirrhosis, and a growing and better use of locoregional treatments. However, the prevalence of early cancers and survival did not increase further in the last years, a result inciting national policies aimed at implementing surveillance programmes for at risk patients.

Portal hypertension: a comparison between portal-venous pressure measurement and ARFI measurement of liver and spleen stiffness

PURPOSE. Portal pressure is measured invasively as Hepatic Venous Pressure Gradient (HVPG) in the angiography room. Liver stiffness measured by Fibroscan was shown to correlate with HVPG values below 12 mmHg. This is not surprising, since in cirrhosis the increase of portal pressure is not directly linked with liver fibrosis and consequently to liver stiffness. We hypothesized that, given the spleen’s privileged location upstream to the whole portal system, splenic stiffness could provide relevant information about portal pressure. Aim of the study was to assess the relationship between liver and spleen stiffness measured by Virtual Touch™ (ARFI) and HVPG in cirrhotic patients. METHODS. 40 consecutive patients (30 males, mean age 62y, mean BMI=26, mean Child-Pugh A6, mean platelet count=92.000/mmc, 19 HCV+, 7 with ascites) underwent to ARFI stiffness measurement (10 valid measurements in right liver lobe both surface and centre, left lobe and 20 in the spleen) and HPVG, blindly to each other. Median ARFI values of 10 samplings on every liver area and of 20 samplings on spleen were calculated. RESULTS. Stiffness could be easily measured in all patients with ARFI, resulting a mean of 2,61±0,76, 2,5±0,62 and 2,55±0,66 m/sec in the liver areas and 3.3±0,5 m/s in the spleen. Median HPVG was 14 mmHg (range 5-27); 28 patients showed values ≥10 mmHg. A positive significant correlation was found between spleen stiffness and HPVG values (r=0.744, p<0.001). No significant correlation was found between all liver stiffness and HVPG (p>0,05). AUROC was calculated to test spleen stiffness ability in discriminating patients with HVPG ≥10. AUROC = 0.911 was obtained, with sensitivity of 69% and specificity of 91% at a cut-off of 3.26 m/s. CONCLUSION. Spleen stiffness measurement with ARFI correlates with HVPG in patients with cirrhosis, with a potential of identifying patients with clinically significant portal hypertension.

Cambiamenti epidemiologici dell'epatocarcinoma agli inizi del xxi secolo: Dal ruolo emergente delle malattie dismetaboliche quali fattori eziopatogemetici alla necessita' di revisione del sistema di stadiaziome

Introduzione e scopo: la rapida diffusione delle malattie dismetaboliche sta modificando l’epidemiologia dell’epatocarcinoma (HCC). Scopo della tesi è, attraverso quattro studi, analizzare l’impatto di questi cambiamenti nella gestione clinica del paziente affetto da HCC. Materiali e metodi: quattro studi di coorte, condotti con analisi retrospettiva del database ITA.LI.CA. Studio 1:3658 pazienti arruolati tra il 01-01-2001 ed il 31-12-2012 suddivisi in base alla data di diagnosi:2001-2004 (954 pazienti), 2005-2008 (1122 pazienti), 2009-2012 (1582 pazienti). Studio 2:analisi comparativa tra 756 pazienti con HCC-NAFLD e 611 pazienti con HCC-HCV. Studio 3:proposta di quattro modelli alternativi al BCLC originale con validazione di una proposta di sottostadiazione dell’intermedio, considerando 2606 pazienti arruolati tra il 01-01-2000 e il 31-12-2012 e riallocati secondo gradi diversi di perfomance status (PS). Studio 4:analisi di 696 pazienti con HCC in stadio intermedio diagnosticato dopo il 1999 stratificati per trattamento. Risultati: studio 1:progressivo aumento dell’età alla diagnosi e delle eziologie dismetaboliche; più frequente esordio dell’HCC in stadio precoce e con funzione epatica più conservata; aumento della sopravvivenza dopo il 2008. Studio 2:i pazienti con HCC-NAFLD mostrano più frequentemente un tumore infiltrativo diagnosticato fuori dai programmi di sorveglianza, con prognosi peggiore rispetto ai pazienti HCC-HCV. Questa differenza di sopravvivenza si elimina rimuovendo i fattori di confondimento attraverso propensity analysis. Studio 3:il PS1 non è un predittore indipendente di sopravvivenza. Il modello 4 (considerando PS1=PS0 e con la sottostadiazione proposta), ha la migliore capacità discriminativa. Studio 4:i trattamenti curativi riducono la mortalità più della TACE, anche dopo propensity analysis. Conclusioni: l’aumento delle patologie dismetaboliche comporterà diagnosi di malattia ad uno stadio più avanzato, quando sintomatica, rendendo necessario stabilire un programma di sorveglianza. Inoltre per una migliore stratificazione e gestione dei pazienti, bisogna riconsiderare il ruolo del PS ed offrire un ventaglio di opzioni terapeutiche anche per il pazienti in stadio intermedio.